Ταινίες ελεύθερης τάσης για την ακράτεια ούρων στις γυναίκες - Περιοδικό "ΑΝΑΛΕΚΤΑ" του Ομίλου ΥΓΕΙΑ, Ιανουάριος 2013


Συνθετικές ταινίες ελεύθερης τάσης για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια: ποια ταινία σε ποια ασθενή;

Από το 1995, οπότε οι Ulmsten και Petros πρότειναν τη χρήση της κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια (stress urinary incontinence), η χειρουργική αυτή τεχνική έχει καταστεί η απόλυτη επιλογή των ειδικών ουρολόγων και ουρογυναικολόγων

Οι διάφορες ταινίες ελεύθερης τάσης αποτελούν πλέον το χρυσό κανόνα (gold standard) για την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων από προσπάθεια λόγω των υψηλών ποσοστών επιτυχίας, των περιορισμένων επιπλοκών και της σχετικά εύκολης τεχνικής (πίνακας 1).

Η αποτελεσματικότητα των ταινιών ελεύθερης τάσης έχει επιβεβαιωθεί σε τυφλά τυχαιοποιημένες μελέτες, ενώ τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει εστιάσει στην αναζήτηση κριτηρίων για την επιλογή της κατάλληλης ταινίας (οπισθο-ηβικής, retropubic ή διά του θυροειδούς τρήματος, transobturator) ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της κάθε ασθενούς (εικόνες 1, 2). Με την παρούσα ανασκόπηση επιχειρείται να παρουσιαστούν τα πρόσφατα δεδομένα που αφορούν στην επιλογή της κατάλληλης τεχνικής για την τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης ώστε να διορθωθεί η γυναικεία ακράτεια, με βάση διάφορες προεγχειρητικές παραμέτρους.

Προηγούμενες επεμβάσεις στο πυελικό έδαφος

Οι ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης (ή προηγούμενων) επέμβασης (ή επεμβάσεων) για την αποκατάσταση της ακράτειας από προσπάθεια ή και πρόπτωσης πυελικών οργάνων, αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών, καθώς προηγηθείσες επεμβάσεις στην ανατομική περιοχή του πυελικού εδάφους έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ουλώδους ιστού, την ανάπτυξη ινωδών στοιχείων που αλλάζουν την ανατομία, καθώς και την πιθανή απόφραξη της αποχετευτικής οδού (outlet obstruction) ή, αντιθέτως, την ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας (sphincter deficiency). Σε γενικές γραμμές, επί ιατρογενούς απόφραξης του αυχένα της κύστης ή της ουρήθρας, συνιστάται ουρηθρόλυση, ώστε να αποκατασταθεί εν μέρει η κινητικότητα της ουρήθρας, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά επιτυχίας έπειτα από τοποθέτηση οπισθοηβικών ή διαθυροειδικών ταινιών όπως έχουν καταδείξει προοπτικές μελέτες. Στις ασθενείς εκείνες που έχει προηγηθεί τοποθέτηση οπισθοηβικής ταινίας ελεύθερης τάσης (TVT) και παρουσιάζουν εμμένοντα συμπτώματα ακράτειας από προσπάθεια, συνιστάται η εκ νέου τοποθέτηση οπισθοηβικής ταινίας, η αποτελεσματικότητα της οποίας αγγίζει το 75%.

Γενικά, έχει πλέον αποσαφηνιστεί ότι η αποτελεσματικότητα των ταινιών ελεύθερης τάσης, ανεξαρτήτως οδού προσπέλασης, είναι εξίσου υψηλή στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς ακράτειας από προσπάθεια, αλλά χαμηλότερη σε περιπτώσεις εμμένουσας ή υποτροπιάζουσας ακράτειας.

Λειτουργική πίεση ουρήθρας

Η λειτουργία της ουρήθρας μπορεί να ελεγχθεί προεγχειρητικά με διάφορες μεθόδους, μεταξύ των οποίων κυριότερες είναι η ενδοκοιλιακή πίεση που οδηγεί σε ακράτεια κατά τη διενέργεια χειρισμού Valsalva (Valsalva leak point pressure, VLPP) και η προφιλομετρία ουρήθρας (urethra pressure profilometry). Η διεθνής βιβλιογραφία μέχρι τώρα δεν παρέχει εμπεριστατωμένες οδηγίες για το ειδικό βάρος των παραμέτρων αυτών στην πρόβλεψη επιτυχίας των χειρουργικών επεμβάσεων για την ακράτεια από προσπάθεια. Παραδοσιακά τα προηγούμενα χρόνια είχε επικρατήσει η χρήση αυτόλογων μοσχευμάτων επί της ουρήθρας (autologous pubovaginal slings) σε περιπτώσεις εμμένουσας ακράτειας έπειτα από προηγηθείσα επέμβαση ή σε ασθενείς με ενδογενή ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας (intrinsic sphincter deficiency, ISD) επιβεβαιωμένης με λειτουργικές δοκιμασίες. Για τις περιπτώσεις με υπερκινητικότητα της ουρήθρας και φυσιολογική πίεση σύγκλισης η τεχνική εκλογής παλαιότερα ήταν η ανάρτηση του αυχένα της κύστης με βελόνα.

Οι νεότερες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η τοποθέτηση οπισθοηβικής ταινίας ελεύθερης τάσης έχει εξίσου καλά αποτελέσματα και σε γυναίκες με χαμηλή VLPP. Την αποτελεσματικότητα αυτή αμφισβητούν μερικοί ερευνητές και μάλιστα επισημαίνουν την ακόμη χαμηλότερη αποτελεσματικότητα των ταινιών διά του θυροειδούς τρήματος στις περιπτώσεις αυτές. Σε μία από τις μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες παγκοσμίως, η ομάδα ερευνητών του δικτύου αντιμετώπισης της ακράτειας ούρων (Urinary Incontinence Treatment Network) παρουσίασε αποτελέσματα που μεταξύ άλλων δείχνουν την υπεροχή των οπισθοηβικών ταινιών (TVT) στις περιπτώσεις ακράτειας από προσπάθεια και χαμηλής VLPP έναντι των ταινιών διά των θυροειδούς τρήματος (TOT).

Συμπερασματικά, σε ασθενείς με ακράτεια ούρων από προσπάθεια και χαμηλή VLPP προτιμάται η τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης με οπισθο-ηβική προσπέλαση, με τη σημείωση ότι ο θεράπων ιατρός οφείλει να ενημερώσει την ασθενή για το σχετικά υψηλότερο κίνδυνο διεγχειρητικών επιπλοκών και μετεγχειρητικών διαταραχών της ούρησης (voiding dysfunction) σε σχέση με την τεχνική προσπέλασης διά του θυροειδούς τρήματος.

Συνυπάρχουσα ασταθής κύστη (detrusor overactivity)

Η διενέργεια ουροδυναμικού ελέγχου πριν από την τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης είναι πολύ σημαντική στη διάγνωση της ασταθούς κύστης (detrusor overactivity), ώστε να καθορίσει ποιες γυναίκες θα χρειαστούν θεραπεία με αντιμουσκαρινικά φάρμακα πριν ή και μετά την τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης. Παρά το γεγονός ότι δεν έχει αποδειχθεί η ανωτερότητα κάποιας επέμβασης για την αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια σε περιπτώσεις ακράτειας μικτού τύπου, αναδρομικές μελέτες σε αρκετά μεγάλες σειρές περιπτώσεων κατέδειξαν ότι ανεξαρτήτως μεθόδου, η χειρουργική αποκατάσταση της ακράτειας από προσπάθεια θα βελτιώσει τα συμπτώματα υπερδραστήριας κύστης στο 50%-70% των ασθενών. Σε ό,τι αφορά τους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν στην επιλογή κάποιου είδους ταινίας έναντι κάποιας άλλης, πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι η χρήση ταινιών διά του θυροειδούς τρήματος μειώνει τον κίνδυνο εμμένουσας ασταθούς κύστης μετεγχειρητικά σε σχέση με τις ταινίες που τοποθετούνται οπισθο-ηβικά (OR 0.54, 95% CI 0.38-0.75). Επιπρόσθετα, η μελέτη της επίπτωσης της χειρουργικής διόρθωσης της ακράτειας από προσπάθεια στην ανάπτυξη επίσχεσης ούρων μετεγχειρητικά δεν έχει επιβεβαιώσει την υπεροχή κάποιας τεχνικής. Η προεγχειρητικά διαπιστωμένη μικτού τύπου ακράτεια δεν φαίνεται να συνδέεται σταθερά με κίνδυνο επίσχεσης ή αυξημένου υπολειπόμενου όγκου ούρων μετεγχειρητικά. Από την άλλη πλευρά, τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η κολποανάρτηση Burch και η τοποθέτηση ταινιών από διάφορα μοσχεύματα στην ουρήθρα ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων διαταραχών της ούρησης ή και επίσχεσης μετεγχειρητικά απ᾽ ό,τι οι ταινίες ελεύθερης τάσης. Σε ό,τι αφορά την υπεροχή κάποιας ταινίας ελεύθερης τάσης έναντι άλλων, παρά το γεγονός ότι οι τυχαιοποιημένες μελέτες που παρουσιάστηκαν αφορούν σε σχετικά μικρό αριθμό περιπτώσεων, φαίνεται πως οι ταινίες διά του θυροειδούς τρήματος είναι λιγότερο αποφρακτικές από αυτές που τοποθετούνται οπισθοηβικά.

Άλλοι παράγοντες

Η κακή ποιότητα του κολπικού ιστού που οφείλεται σε προηγηθείσα ακτινοβόληση της πυέλου, μη αναστρέψιμη ατροφία λόγω εμμηνόπαυσης και συνυπάρχουσα παθολογία της ουρήθρας, όπως εκκόλπωμα ή συρίγγιο, μπορεί να επηρεάσει την επιλογή της τεχνικής για τη διόρθωση της ακράτειας από προσπάθεια. Υπάρχει δυστυχώς έλλειψη αξιόπιστων μελετών για την ασφαλή χρήση των ταινιών ελεύθερης τάσης στις περιπτώσεις αυτές. Έτσι, με βάση τις λιγοστές υπάρχουσες αναφορές από ειδικούς, φαίνεται πως η χρήση ομολόγων βιολογικών υλικών ή περιουρηθρικών ενέσεων κολλαγόνου και άλλων συνθετικών μικροσφαιριδίων προτείνονται ως οι καταλληλότερες μέθοδοι για τη χειρουργική αποκατάσταση της ακράτειας σ' αυτές τις επιπλεγμένες περιπτώσεις.

Η παχυσαρκία είναι ακόμη ένας παράγοντας που μπορεί δυνητικά να επηρεάσει το αποτέλεσμα της χειρουργικής αποκατάστασης της ακράτειας. Σειρά μελετών έχουν καταδείξει την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των ταινιών ελεύθερης τάσης έναντι των υπόλοιπων μεθόδων. Πρέπει πάντως να σημειωθεί πως η παχυσαρκία δεν έχει μελετηθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την αποτελεσματικότητα των διαφόρων τεχνικών χειρουργικής διόρθωσης της ακράτειας από προσπάθεια, γεγονός που δυσχεραίνει την εξαγωγή συμπερασμάτων για την υπεροχή κάποιας μεθόδου έναντι άλλων.

Τέλος, η συχνή ένδειξη για παράλληλη χειρουργική αποκατάσταση χαλάρωσης του πυελικού εδάφους αποτελεί ακόμη έναν καθοριστικό παράγοντα στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου αποκατάστασης της ακράτειας. Παρά το γεγονός ότι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των διαφόρων τεχνικών στις περιπτώσεις αυτές έχει επιβεβαιωθεί, δεν υπάρχουν προς το παρόν τυχαιοποιημένες μελέτες που να καταδεικνύουν την υπεροχή κάποιας συγκεκριμένης ταινίας ελεύθερης τάσης σε συνδυασμό με συγκεκριμένες τεχνικές αποκατάστασης της πρόπτωσης πυελικών οργάνων, γεγονός που καθιστά την προτίμηση του χειρουργού ως το μόνο κριτήριο επιλογής στις περιπτώσεις αυτές.

Συμπέρασμα

Δεν υπάρχει μία και μοναδική μέθοδος χειρουργικής αποκατάστασης της ακράτειας από προσπάθεια, που να αποτελεί καθολική μέθοδο εκλογής για όλες τις ασθενείς. Η πολυπλοκότητα της παθοφυσιολογίας της ακράτειας ούρων από προσπάθεια, καθώς και η συχνά συνυπάρχουσα άλλη παθολογία καθιστά αναγκαία τη διεξοδική προεγχειρητική εκτίμηση της ασθενούς και τον συνυπολογισμό διαφόρων παραγόντων που ενδέχεται να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της επιλεγείσας μεθόδου. Η τελική επιλογή της μεθόδου θα γίνει από το θεράποντα ιατρό αφού οι πιθανές διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές εξηγηθούν λεπτομερώς στην ασθενή.

Εικ. 1. Οπισθοηβική ταινία.
 
Εικ. 2. Ταινία διά του θυροειδούς τρήματος.
 

Bιβλιογραφία

 
Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.
Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev2009; 4: CD006375.
Ohkawa A, Kondo A, Takei M, et al. Tension-free vaginal tape surgery for stress urinary incontinence: a prospective multicentered study in Japan. Int J Urol 2006; 13: 738-742.
Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Tension-free vaginal tape in the management of recurrent urodynamic stress incontinence aft er previous failed midurethral tape. European Urology 2009; 55: 1.450-1.458.
Abdel-Hady E, Constantine G, Abdel-Hady ES, et al. Outcome of the use of tension-free vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low Valsalva pressure. J Obstet Gynaecol Res 2005; 31: 38-42.
Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 105: 49-58.
Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR, et al. Urodynamic measures do not predict stress continence outcomes after surgery for stress urinary incontinence in selected women. J Urol 2008; 179: 1.470-1.474.
Lee J, Dwyer P, Rosamilia A, et al. Persistence of urgency and urge urinary incontinence in women with mixed urinary symptoms after midurethral slings: a multivariate analysis. BJOG 2011; 118: 798-805.
Groen J, Bosch JL, Groen J, et al. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization after a pubovaginal rectus fascial sling procedure. J Urol 2004; 172: 1.006-1.009.
Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002; 325: 67.
Dietz HP, Barry C, Lim Y, et al. TVT vs Monarc: a comparative study. Int Urogynecol J 2006; 17: 566-569.
Chung MK, Chung RP. Comparison of laparoscopic Burch and tension-free vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients. JSLS 2002; 6: 17-21.
 
Ιανουάριος 2013
 
Πηγή: Υγεία